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これは非常に重要なことで、老人が在宅での生活をするためには、どうしても“かかりつけ医”の協力が必要である。
そこに、保健・医療・福祉のインテグレートが重要な要素になるわけである。
もう一つは、このモデル事業の四年間に在宅支援の活動が住民に浸透したということである。
在宅ケアについて住民自身から相談を持ちかけてくれるケースが年々ふえていること、そして相談を持ちかける時期が年々早くなっていること、さらに相談を受けてからの対応が速やかになっていることなどがそれを物語る。
野洲町の保健・医療・福祉は、今では日本のモデルになっているが、それは二日にして成らずである。
緊急通信・母子健康センター（一九七八年＝保健婦六人、ナース一人）、老人センター（一九七九年）、入浴サービス（一九八一、八二年）、保健福祉のドック（一九八三年）、モデルに指定（一九八八年）、特養（一九九一年）、総合福祉保健センター設立（一九九二年）といった順序で次々とシステム完成への道を歩いてきた。
では、これからどうするのだろう。
U町長自らの口から語ってもらおう。
「いろいろあるが、野洲町は弥生時代の銅鐸が多数出土したことからもわかるように日本でももっとも古くから発達していた町の一つである。
現在では市街区域一五パーセント、農地四八パーセント、山林三七パーセントであるが、これを今後も守っていきたい。
いま集約農業を実施して田を管理する方向に施策を進めている。
もう一つは老人対策で、少し元気のなくなった老人には保健・福祉・医療を十分に供給することで、これは緒についた。
もう一つは元気な老人への対策である。
町の三つの地区に生涯教育センターをつくるとともに、シルバー人材センターをつくっている。
手に職のある人はそれを活用してもらい、職のない人には草むしりなどの労働を提供してもらうことを始めている（現在会員二七〇人、一回四○○円を支払っている）。
そして、ＪＲの駅に近いほうにワークプラザ野洲（敷地一五〇〇平方メートル）もつくった。
町政はすべての住民を対象にして展開しなければならない」地域の保健・医療・福祉の統合化は、全国的にみると、いろいろの試みがあり、それぞれ地域の特性に応じた形で展開されているが、どちらかといえば、その地域で力を持っている大病院とか、市とかいったところがプランを積極的に進めている場合が多い。
しかし、このシステムが住民のために威力を発揮するためには全体の協力が必要であるのはいうまでもない。
それには特定のところだけでなく、核になるところが複数であるのもひとつの行きかたである。
とくに私が重視したいのは、病院、医師会、自治体である。
香川県の観音寺・M地区（一市九町）は、M総合病院（I院長）と観音寺・M医師会（S会長）との緊密な協力のもとに医療が展開されている地域である。
一市九町の保健医療圏M総合病院のある香川県M郡豊浜町は、高松市から五〇キロ、瀬戸大橋から三〇キロで、香川・愛媛両県の県境に位置し、観音寺市に近い。
瀬戸内海沿いのM平野にあり、内海の燧灘に面した田園地帯である。
二次医療圏であるM地域保健医療圏は一市九町から成り、人口約一五万人である。
この圏内の老人人口は二〇パーセントを超えているところが多く、香川県全体の老齢人口率一六パーセントをかなり上回っている。
M平野は彼方に讃岐山脈があって、徳島県境とも接しており、山間部には無医地区もあるので、M病院は辺地中核病院の働きもしている。
一方、愛媛県の川之江市やその周辺は、実質的にM病院の診療圏となっているという事情もある。
現在のM病院は、精神科を除く一八科の総合病院で、四一五床、職員数四五〇人。
うち医師数は五三人であり、観音寺・M医師会員は二三人のうち、約三分の一はM病院勤務医である。
M病院は、もともと創立時から組合立の病院だったため、行政から各首長、議員、住民代表、学識経験者などによる運営委員会のようなもので討議され、地域住民中心の医療を進めた。
M病院は一九五一年一一月にスタートしている。
この病院は、もともと京大教授だった内科の権威、M氏の出身地でもあった関係で、京大系の病院だったが、一九六八年ごろから協力大学が岡山大学医学部に変わり、そのころから地域住民との密着性が高まったといわれている。
一九七一年ごろから病院内に療養指導室を開設、糖尿病の専門医を中心に栄養指導を行なったのを皮切りに、各疾患の患者会が結成された。
糖尿病患者の会（ひうち会）、脳卒中患者の会（のぞみの会）、透析患者の会（腎友会）、肝疾患患者の会（断酒会）などが主な患者会だが、常勤の保健婦一人とケースワーカー一人、栄養士三～四人が給食部と兼務しながら交代で退院後のフォローアップを行なうようになった。
そのころから自然発生的に脳卒中患者の自宅でのコントロールが始まり、訪問指導をするようになった。
ただ、医師会との約束で往診は行なわず、家庭医との連絡を十分にとり、日常の医療は家庭医にしてもらうよう計った。
老人保健法が施行された一九八三年から正式に訪問看護活動を開始した。
保健婦婦長と専門の保健婦一人、ソーシャルワーカー一人、事務一人を療養指導室に配し、地元の医師会と連携をとって活動している。
つまり、家庭医は医療を、病院は看護、介護、リハビリ、それに家庭医の面倒がるカテーテル管理、呼吸管理、裾盾処理などを中心に行なっている。
家庭医と病院との連携を上手にやっている。
一九八七年に病院が二町組合立から一市四町組合立に改まったのを機に院内の療養指導室を健康増進部に改組してスタッフを充実した。
一九九一年には在宅介護支援センターを併設、さらに九二年には人間ドック中心に検診を展開してきた施設を国保健康管理センターとして併設した。
私がこの一市九町の保健・医療・福祉のシステムを見学して感心したのは地元の観音寺・M医師会と実にうまく連携しているということである。
日本全体を見ると、地域の中核病院と医師会は必ずしもうまくいっていないところが大半である。
総合病院と医師会は外来部門で競争関係にあるということもあるが、院長と医師会長がタイプのちがう医師であるということも多い。
しかし、この観音寺・M地区の医師会とM総合病院の関係は実にうまくいっている。
これには二つの理由があると思う。
少しさし出がましい指摘かもしれないが、観音寺・M医師会長のS先生は、現代の医師には少なくなった“サムライ”である。
S先生は旧岡山医大の出身だが、第二内科で活躍していたさい、当時の後任教授の選考をめぐって、のちに教授になったＨ教授（故人）に敢然と反旗を翻し、教室から追放されたというエピソードの持ち主だが、それからのS先生は、一人の医師としての使命を考えて、付近の島の辺地診療を始めて、島民に慕われるようになったドクターである。
こういうドクターは、地域を単に観念としてではなく、実践的に理解している。
だからM病院の能力を評価するとともに、一方では、病院がどこまで地域住民のことを考えているかについてはシビアな見方を持ち、同時に的確なアドバイスをしている。
それをM病院のI院長が率直に受け入れて、住民のための医療を展開しているというところにこの地区の「保健・医療・福祉」の真髄があるといってもいい。

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